Nghiên cứu mối tương quan của BIS với nồng độ Propofol trong não ở các giai đoạn của gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng

Luận văn Nghiên cứu mối tương quan của BIS với nồng độ Propofol trong não ở các giai đoạn của gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng.Trong những thập niên gần đây cùng với sự phát triển của y học nói chung, ngành gây mê hồi sức cũng có những bước tiến vượt bậc và đã đạt được nhiều thành tựu mới. Một trong những thành tựu đó là việc áp dụng dùng thuốc mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích. Trong lịch sử hình thành và phát triển, Guedel và Gillespie đã đưa ra các triệu chứng lâm sàng trong khi gây mê bằng ether đơn thuần để đánh giá độ mê của các giai đoạn gây mê [38],[39],[45]. Nhưng những đánh giá này đã không còn phù hợp do có sự xuất hiện của nhiều loại thuốc gây mê thế hệ mới tốt hơn, trong đó có Propofol với khả năng khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, ít tác dụng phụ và ít biến chứng sau mổ, thêm vào đó kỹ thuật gây mê toàn thân cân bằng kết hợp với các thuốc giảm đau, giãn cơ đã góp phần làm sai lệch sự đánh giá độ mê của Guedel và Gillespie.

Đánh giá mức độ mê trên lâm sàng thường dựa vào liều lượng thuốc, thời gian tác dụng của thuốc, mạch và huyết áp của bệnh nhân để điều khiển cuộc mê, do vậy có một số trường hợp gây mê quá sâu có thể gây ra một số tai biến, biến chứng cho bệnh nhân hoặc gây mê không đủ sâu và dẫn đến tình trạng thức tỉnh trong mổ, gây đau, hoặc các sang chấn tâm lý cho bệnh nhân sau mổ [29], [33].

Hiện tượng biết và nhớ trong mổ thường xảy ra ở 12% trong giai đoạn khởi mê, 80% ở giai đoạn duy trì mê, 10-25% bệnh nhân có thể bị trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, ác mộng [29], [32], [50],… Một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là khi dùng thuốc mê tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện không đủ liều [50], [53]. Ngoài ra trong những trường hợp mổ cấp cứu, sốc chấn thương nặng, huyết áp thấp… không dám gây mê sâu dẫn đến tình trạng thức tỉnh trong mổ [35], [58], tỷ lệ này lớn hơn trong mổ lấy thai, mổ tim, mổ chấn thương.

Hiện nay, có một số dấu hiệu khách quan để đánh giá độ mê: Thuốc mê bốc hơi dựa vào MAC được cho là cân bằng với nồng độ trong não [31], thuốc mê tĩnh mạch dựa vào Ce, Cp tính toán theo mô hình dược động học thuận lợi mê nhanh, tỉnh nhanh [17], [35], [41].

Từ những khó khăn đó, một số nhà khoa học đã phát minh ra một số phương pháp đánh giá hoạt động điện của vỏ não như BIS và Entropy. Các sóng điện não được tính toán và số hoá thành các con số tự nhiên từ 0 – 100, trong đó giá trị thấp nhất cho biết bệnh nhân mê sâu và các giá trị cao cho biết bệnh nhân tỉnh [27], [52] và phát hiện sớm sự thức tỉnh trong khi gây mê cùng với hình ảnh điện não bùng phát và dập tắt trước khi mất hoạt động điện vỏ não [70].

Phẫu thuật tai mũi họng thường có mức đau trung bình, thời gian phẫu thuật ngắn, ít phải dùng thuốc giãn cơ và thuốc giảm đau, vì vậy rất có thể nồng độ propofol trong não, BIS và dấu hiệu lâm sàng liên quan với nhau chặt chẽ hơn, sát thực hơn. Hơn nữa đây là phẫu thuật trên đường hô hấp, sau phẫu thuật cần cho bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, tránh các biến chứng sau mổ. Vì vậy việc theo dõi các chỉ số thức tỉnh của bệnh nhân trong mổ là rất cần thiết. Hiện tại ở Việt Nam phương pháp đánh giá độ mê bằng chỉ số BIS đã bắt đầu được áp dụng trong phẫu thuật nhưng chưa có nghiên cứu nào thông báo kết quả áp dụng ở phẫu thuật tai mũi họng , do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu mối tương quan của BIS với nồng độ Propofol trong não ở các giai đoạn của gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng” nhằm 2 mục tiêu:

1. Đánh giá mối liên quan của BIS với nồng độ propofol trong não (Ce) ở các giai đoạn của gây mê cho phẫu thuật tai mũi họng.

2. Xác định mối liên quan giữa BIS và độ mê trên lâm sàng MOAAS ở giai đoạn khởi mê và thoát mê trong phẫu thuật tai mũi họng.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14

1.1. Đại cương về gây mê tĩnh mạch 14

1.2. Các phương thức gây mê tĩnh mạch 15

1.2.1. Gây mê tĩnh mạch đơn thuần 15

1.2.2. Gây mê cân bằng 15

1.3. Phương pháp gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích 16

1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật 16

1.3.2. Các mô hình dược động học 18

1.3.3. Những ưu, nhược điểm của phương pháp gây mê tĩnh mạch có kiểm soát

nồng độ đích 21

1.4. Theo dõi độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ 24

1.5. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 26

1.5.1. Propoíol 26

1.6. Đặc điểm của gây mê trong phẫu thuật tai mũi họng 34

1.6.1 Phẫu thuật nội soi thanh, khí quản 35

1.6.2. Phẫu thuật mũi xoang 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra ngoài nghiên cứu: 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2. Các chỉ tiêu đánh giá 41

2.3. Cách tiến hành 44

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 44

2.3.2. Chuẩn bị thuốc, máy móc và phương tiện theo dõi 44

2.3.3. Tiến hành 46

2.4. Thời điểm thu thập số liệu 47

2.5. Xử lý số liệu 48

2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 49

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng 50

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật 50

3.1.4. Đặc diểm ASA của bệnh nhân trước mổ 51

3.1.5. Tình trạng bệnh lý kèm theo của bệnh nhân 51

3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT 52

3.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 52

3.2.2. Liều lượng các thuốc dùng trong nghiên cứu 52

3.2.3. Tác dụng không mong muốn 53

3.3. THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐỘ MÊ VÀ CHỈ SỐ BIS Ở CÁC THỜI

ĐIỂM CỦA CUỘC GÂY MÊ 54

3.3.1. Thay đổi huyết động theo các thời điểm của cuộc gây mê 54

3.3.2. Giá trị của BIS, Ce và MOAAS ở các thời điểm của cuộc gây mê .56

3.4. TƯƠNG QUAN CỦA BIS, Ce VÀ MOAAS Ở CÁC GIAI ĐOẠN CỦA

GÂY MÊ 58

3.4.1. Giai đoạn khởi mê 58

3.4.2. Ở giai đoạn duy trì mê 60

3.4.3. Ở giai đoạn thoát mê 61

3.4.4. Tương quan của BIS, Ce và MOAAS ở tất cả các giai đoạn của gây mê 63

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 65

4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 65

4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng 65

4.1.3. Đặc điểm về ASA, bệnh kèm theo của bệnh nhân trước mổ và phân loại

bệnh nhân theo phẫu thuật 66

4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT 6S

4.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 6S

4.2.2. Liều lượng các thuốc dùng trong gây mê 69

4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA HUYẾT ĐỘNG, ĐỘ MÊ, NỒNG ĐỘ PROPOFOL

TRONG NÃO Ở CÁC THỜI ĐIỂM CỦA CUỘC GÂY MÊ 69

4.3.1. Sự thay đổi huyết động trong gây mê 69

4.3.2. Nồng độ Ce-propofol, BIS và điểm MOAAS ở các thời điểm nghiên cứu.. 72

4.4. TƯƠNG QUAN CỦA Ce-PROPOFOL, BIS VÀ MOAAS Ở CÁC

GIAI ĐOẠN CỦA GÂY MÊ 7S

4.4.1. Ở giai đoạn khởi mê 7S

4.4.2. Ở giai đoạn duy trì mê SG

4.4.2. Ở giai đoạn thoát mê S1

4.4.3. Ở tất cả các giai đoạn của gây mê S2

4.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG GÂY MÊ…. S4

KẾT LUẬN S7

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. ABBOTT. (2000), “ Propofol”, Tra cứu thuốc, Y khoa.net.
2. Nguyễn Ngọc Anh, Châu Thị Mỹ An. (2009), “Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp TCI bằng propofol trong phẫu thuật ổ bụng”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề, AstraZeneca – Hội gây mê hồi sức.
3. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng. (2009), “ TCI những ứng dụng ban đầu ở Việt Nam”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề, AstraZeneca – Hội gây mê hồi sức.
4. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng. (2011), “Khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy”, Tạp chí Y học thực hành, số 4 (569+570), tr. 35-36.
5. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng. (2012), “Nghiên cứu điều chỉnh độ mê bằng điện não số hoá, nồng độ đích trong huyết tương và nồng độ phế nang tối thiếu của thuốc mê ”, Luận án tiến sĩy học, Viện nghiên cứu khoa học y dược học lâm sàng 108
6. Phạm Ngô Kim Bách, Bùi Ích Kim. (2003), “Đánh giá hiệu quả sử dụng propofol trong gây mê cắt Amidal”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II , Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Vương Hoàng Dung, Nguyễn Hữu Tú. (2010), “So sánh ảnh hưởng của gây mê bằng propofol TCI với sevoflurane lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn đư giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹy học, trường Đại học Y Hà Nội.
8. Trần Thị Thu Hiền, Nguyễn Quốc Kính. (2011), “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khởi mê bằng TCI – Propofol theo nồng độ trong huyết tương với nồng độ trong não ở bệnh nhân phẫu thuật tim hở’’, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹy học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Hoàng Tích Huyền. (1998), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học, Bộ môn dược lý, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 164-175.
10. Nguyễn Quốc Khánh, Lê Xuân Thục. (2010), “Gây mê tĩnh mạch kiểm soát theo nồng độ đích”, Chuyên đề nghiên cứu sinh, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 ; tr 1-19.
11. Nguyễn Thị Kim Bích Liên. (2002), “Thuốc mê tĩnh mạch”, Bài giảng Gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất bản y học ; tr 494-502.
12. Nguyễn Thị Bích Liên. (2002), “Gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch”, Bài giảng Gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất bản y học ; tr 605-610.
13. Đào Văn Phan. (1998), “Thuốc mê”, Dược lý học, Bộ môn Dược lý, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 131-144.
14. Bùi Hạnh Tâm, Nguyễn Quốc Kính. (2004), “Nghiên cứu trị số BIS và các yếu tố liên quan trong mổ tim hở”, Tạp chí Y học thực hành, số 491, tr. 610-614.
15. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng. (2000), “Thuốc sử dụng trong gây mê ”, Nhà xuất bản y học, tr : 153.
16. Lê Văn Truyền. (2002), “Propofol”, Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế, tr: 829-831.