NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG-NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG-NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI.Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi đang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi phải phẫu thuật ngày càng gia tăng. Gây mê kinh điển là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản đáp ứng được hầu hết các phẫu thuật. kèm theo nó là nhiều biến chứng về thông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản khó, thông khí nhân tạo dễ gây ra biến chứng về phổi. Gây mê NKQ phải sử dụng giãn cơ nên nguy cơ tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ, phải dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin toàn thân dẫn đến tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi là biến chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điềunày dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2020.00058

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890


Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid. Nhưng ngày nay người ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của phương pháp này vì gây suy hô hấp, gây nghiện. Chính vì vậy gây mê đa phương thức ra đời. Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp dụng phổ biến, là một phương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả cao, thời gian khởi phát nhanh. Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn chế về thời gian khi dùng liều đơn nên không đáp ứng được các phẫu thuật có thời gian dài. Kỹ thuật gây tê
tủy sống kết hợp đặt catheter giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục được nhược điểm này của gây tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoài màng cứng kéo dài được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên phương pháp này cũng không cắt đứt được hoàn toàn được phản xạ đau tạng. Gây TTS kết hợp giảm đau NMC cho mổ tiêu hóa trong nước và nước ngoài còn ít nên chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này.
Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần TCI propofol vừađủ dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể đảm bảo cho bệnh nhân an thần đúng mức, đủ liều, hạn chế được việc đặt nội khí2 quản và sử dụng giãn cơ. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thế giới và ở Việt Nam tiến hành phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol có kiểm soát nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số PSI cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%- sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.
2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI.
3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol – TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………. 1
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………… 3
1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây
mê hồi sức……………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Thế nào là người cao tuổi…………………………………………….. 3
1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh………………………………………. 3
1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp ……………………………….. 4
1.1.4. Những thay đổi ở chức năng tim mạch ……………………………. 8
1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận ………………………………….. 9
1.1.6. Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy…..10
1.1.7. Xương và da……………………………………………………………. 11
1.1.8. Một số ảnh hưởng khác ……………………………………………… 11
1.1.9. Ảnh hưởng về dược lý của các loại thuốc ở người cao tuổi.. 11
1.2. Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật
bụng dưới………………………………………………………………………………..14
1.2.1. Kỹ thuật chỉ dùng một kim …………………………………………. 14
1.2.2. Kỹ thuật kim luồn qua kim …………………………………………. 14
1.2.3. Kỹ thuật dùng hai kim khác nhau…………………………………. 14
1.2.4. Kỹ thuật dùng kim kết hợp …………………………………………. 14
1.2.5. Kỹ thuật luồn hai catheter ………………………………………….. 14
1.2.6. Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC …………………….. 14
1.2.7. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil trong khoang
ngoài màng cứng ……………………………………………………… 15
1.3. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê …………..16
1.3.1. An thần ………………………………………………………………….. 16
1.4. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng…………271.5. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần ……………………………30
1.5.1. Bupivacain ……………………………………………………………… 30
1.5.2. Lidocain…………………………………………………………………. 32
1.5.3. Sufentanil ………………………………………………………………. 34
1.5.4. Propofol…………………………………………………………………. 35
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sốngngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol………………………………..37
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………..44
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………….. 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………… 44
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu………………………….. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………..45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………….. 45
2.2.2. Chọn cỡ mẫu …………………………………………………………… 45
2.2.3. Phân nhóm nghiên cứu………………………………………………. 45
2.3. Phương tiện nghiên cứu…………………………………………………………46
2.4. Cách thức tiến hành………………………………………………………………48
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ……………………………………… 48
2.4.2. Bệnh nhân vào phòng mổ …………………………………………… 49
2.4.3. Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng …….. 49
2.4.4. Thuốc và liều lượng………………………………………………….. 50
2.5. Các tiêu chí nghiên cứu………………………………………………………….51
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật……………………………….. 51
2.5.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%
phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-
sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở ngườicao tuổi52
2.5.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não sốhóa PSI ………………………………………………………………….. 52
2.5.4. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết
hợp an thần bằng propofol – TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một
số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở
người cao tuổi. ………………………………………………………….. 53
2.5.5. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên ………………………. 54
2.5.6. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh ……………………………. 54
2.6. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu……………………..54
2.6.1. Định nghĩa ……………………………………………………………… 54
2.6.2. Phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn ………….. 55
2.6.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ………………………. 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………63
2.8. Xử lý số liệu……………………………………………………………………….63
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………66
3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu
thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai
nhóm……………………………………………………………………………………..66
3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao …………………………………………… 66
3.1.2. Giới ………………………………………………………………………. 67
3.1.3. Các loại phẫu thuật …………………………………………………… 67
3.1.4. Phân bố các bệnh lý kết hợp ……………………………………….. 68
3.3.5. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………. 68
3.3.6. Đánh giá tiêu thụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm ….. 69
3.3.7. Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm ………. 70
3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối
hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% – sufentanil
0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi……………………….70
3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác ……………………………………………. 703.2.2. Kết quả về ức chế vận động………………………………………… 71
3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI
trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua
các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan
giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S …………………………..72
3.3.1. Mức an thần của hai nhóm ở từng lần chuẩn độ ………………. 72
3.3.2. Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ77
3.3.3. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ ….. 78
3.3.4. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ ……. 79
3.3.5. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S……81
3.3.6. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp
propofol ở hai nhóm………………………………………………….. 81
3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống- ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol trênhô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong
phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3)………………………………..85
3.4.1. Ảnh hưởng trên hô hấp………………………………………………. 85
3.4.2. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ………………………………………….. 89
3.5. Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm…………94
3.6. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của
Rodrigo ………………………………………………………………………………….94
3.7. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm
của Aldrete………………………………………………………………………………95
3.8. Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động ………….95
3.9. Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm ……………………………….96
3.10. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên…………………………………..97
3.11. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh ……………………………………….97
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN …………………………………………………………98
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật………………………………..984.1.1. Tuổi………………………………………………………………………. 98
4.1.2. Chiều cao, cân nặng ………………………………………………….. 98
4.1.3. Giới ………………………………………………………………………. 99
4.1.4. Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân phân theo hiệp hội các nhà
gây mê Mỹ ……………………………………………………………… 99
4.1.5. Đặc điểm phân bố phẫu thuật ……………………………………… 99
4.1.6. Các bệnh lý phối hợp ………………………………………………..100
4.1.7. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………100
4.1.8. Đánh giá trên tiêu thụ thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm….100
4.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối
hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil
0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi…………………….. 102
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác ……………………………………………102
4.2.2. Thời gian xuất hiện ức chế vận động…………………………….107
4.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI
trong mổ của hai nhóm ……………………………………………………………..108
4.3.1. Mức an thần của hai nhóm qua các lần chuẩn độ……………..108
4.3.2. Bàn luận về mối tương quan giữa Cp, Ce và PSI……………..111
4.3.3. Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần
chuẩn độ và độ tin cậy trên lâm sàng …………………………….112
4.3.4. Bàn luận về độ mê trong phẫu thuật theo thang điểm PRST.113
4.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong
phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi………………………………………….. 113
4.4.1. Ảnh hưởng trên hô hấp………………………………………………113
4.4.2. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ………………………………………….116
4.4.3. Một số tác dụng phụ khác của GTTS và NMC………………..118
4.5. Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm……………….1204.6. Sự hài lòng của bệnh nhân…………………………………………………….120
KẾT LUẬN………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………….124
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………. 1
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Mạnh Hồng, Công Quyết Thắng (2018), “Nghiên cứu hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp giảm đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2(462), tháng 1, tr. 29-32.
2. Nguyễn Mạnh Hồng, Công Quyết Thắng (2018), “Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần TCI propofol bằng nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI kết hợp với gây tê vùng cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2(462), tháng 1, tr.7-12.
3. Nguyen Manh Hong, Cong Quyet Thang (2018) “Combination of combined spinal-epidural (CSE) analgesia and TCI-propofol is that sufficient for lower abdominal surgery in the elderly patients?” . 6th Wold Congress of SIVA-TCI 2018 15th to-18th August Kuala Lumpur
Convention Centre Malaysia.TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Hoàng Văn Bách (2012), “Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện nãosố hóa bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu củathuốc mê”, Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dượchọc lâm sàng 108.
2. Nguyễn Văn Chừng, Trần Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Thị ThanhNgọc (2014), “Gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc giảm đautrung ương cho phẫu thuật bụng dưới”. Tạp chí Y Học TP. Hồ ChíMinh, 18(1), tr.226-231.
3. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Cao Xuân Đường (2014), “Gây mê
tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích so với chỉnh liều
thông thường trong phẫu thuật bỏng”, Tạp chí y học thực hành &B, 1,
tr.63-71.
4. Trần Văn Cường (2013), “Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng
các liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với
40mcg fentanyl để mổ lấy thai”, Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu
khoa học Y Dược học lâm sàng 108.
5. Nguyễn Tiến Đức (2014), Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng
kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi. Luận
án tiến sĩ Y học. Viện nghiên cứu khoa học Y Dược học lâm sàng 108.
6. Nguyễn Tiến Dũng (1995), Góp phần nghiên cứu gây tê dưới màng
nhện bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật hai chi dưới, Luận văn thạc
sỹ khoa học y dược, Hà Nội.
7. Cao Thị Bích Hạnh (2007), Ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh
nhân trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu
thuật chi dưới, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.8. Lưu Ngọc Hoạt (2017), Thống kê sinh học và nghiên cứu khoa học.
Nhà xuất bản y học.
9. Nguyễn Mạnh Hồng, Nguyễn Văn Tiến, Công Quyết Thắng (2012),
“Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống kết hợp giảm đau ngoài màng cứng
trong phẫu thuật nội soi vùng bụng ở bệnh viện Hữu Nghị”, Tạp chí y
học thực hành, số 835+836, tr.165-167.
10. Nguyễn Quốc Khánh (2014), So sánh tác dụng của hai phương pháp
gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng
độ đích, Luận án tiến sỹ y học. Viện nghiên cứu khoa học Y Dược học
Lâm sàng 108.
11. Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Viết Sơn, Pham Ngọc Toàn và cs (2014), “Gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật mở ổ bụng ở bệnh nhân cao tuổi: so sánh tác dụng của bupivacain 0,125% với bupivacain 0,25%, Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 9(5), tr.128-135.
12. Bùi Ích Kim (1984), Gây tê tủy sống bằng marcain 0,5% kinh nghiệm qua 46 trường hợp, Báo cáo Hội gây mê hồi sức, Hà Nội.
13. Nguyễn Quốc Kính (2013), Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 246-258.
14. Nguyễn Trọng Kính (2001), So sánh tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl với liều thông thường trong phẫu thuật bụng dưới trên bệnh nhân cao tuổi, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Học viện Quân Y, tr. 1-60.Hà Nội.
15. Đỗ Ngọc Lâm (2006), "Một số dẫn xuất morphin sử dụng trong lâmsàng", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, tập I, tr. 422-25
16. Nguyễn Đức Lam (2013), Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống-ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng, Luận án tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội

17. Phùng Phương Lan (2007), Đánh giá hiệu quả kỹ thuật gây tê kết hợp tủy sống và ngoài màng cứng liên tục để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội.
18. Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2006), "Thuốc mê tĩnh mạch", Bài giảng gây mê hồi sức, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 499-507.
19. Nguyễn Minh Lý (1997), Đánh giá tác dụng gây tê dưới màng nhện bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
20. Nguyễn Thị Mão (2002), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain và fentanyl bơm liên tục qua catheter ngoài màng cứng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà nội.
21. Nguyễn Thị Lệ Mỹ (2014), ”Nhận xét giảm đau và phục hồi sau mổ khi gây mê bằng propofol kết hợp với gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật ung thư phổi”. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 9(2), tr. 96-100.
22. Đào Văn Phan (2001), "Thuốc tê", Dược lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 145-151.
23. Trần Thế Quang (2015), Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai. Luận án tiến sĩ y học. Việnnghiên cứu Khoa học Y Dược học Lâm sàng 108.
24. Nguyễn Quang Quyền (1999), Bài giảng giải phẫu học, tập II, nhà xuất bản Y học, TP Hồ Chí Minh, tr.1-17.
25. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (biên dịch). (1999), Atlas giải phẫu người, tái bản lần 3, Nhà xuất bản Y học, tr. 166.
26. Công Quyết Thắng (2005), Kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng bằng bupivacain và morphin hay dolargan hay fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ, Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà nội.

27. Công Quyết Thắng (2006), Các thuốc tê.Bài giảng gây mê hồi sức, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 550-554.
28. Nguyễn Anh Tuấn (1995), Bước đầu so sánh tác dụng của pethidine với marcaine trong gây tê tủy sống, Luận án thạc sỹ khoa học y dược,Hà Nội

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/